Imagine, hipoteticamente, a seguinte situação: um paciente com problemas cardíacos é submetido a angioplastia com stent. Porém, ao receber alta médica para a internação, é informado que o plano de saúde não cobrirá os gastos referentes ao uso do stent, ao argumento de que o referido material possuía natureza de prótese não possuindo cobertura contratual. Inconformado com a situação, o paciente propõe ação contra a operadora de seu plano de saúde requerendo que seja indenizado pelos gastos relacionados ao stent e pelos danos morais sofridos.
Será que uma ação como essa seria exitosa?
Primeiramente, se o contrato firmado com o plano de saúde oferece cobertura para a patologia do paciente (problema cardíaco), logo, também deverá oferecer o respectivo tratamento. Assim, no caso em análise, não é cabível a negativa de cobertura para uma das etapas do procedimento a qual foi submetido o paciente. O stent é um material pertencente ao procedimento cardíaco, não fazendo sentido o argumento de não cobertura por ser o equipamento considerado uma prótese pela operadora do plano de saúde.
Além disso, em atenção às normas consumeristas, cláusulas limitativas, como a cláusula que exclui a cobertura para próteses e órteses, devem ser redigidas com clareza pelo fornecedor do serviço. Caso contrário, elas perderão sua aplicabilidade e serão interpretadas de forma favorável ao consumidor. Portanto, a operadora do plano de saúde deve cobrir todas as despesas necessárias para o tratamento da doença do paciente, inclusive arcar com os gastos referentes ao stent. Deste modo, o paciente deve ser indenizado pelos gastos que teve em razão da negativa de cobertura.
E quanto ao ressarcimento pelos danos morais?
No caso hipotético, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o paciente somente tomou conhecimento da negativa de cobertura do stent utilizado quando teve alta hospitalar. Sem dúvidas, houveram dissabores sofridos pelo paciente em razão da recusa de cobertura. No entanto, a operadora do plano de saúde não autorizou o custeio do material utilizado na cirurgia (stent) por acreditar que o contrato firmado entre as partes não amparava tal cobertura.
Desta forma, a discussão proposta na ação versa sobre a cobertura ou não do tratamento pelo plano de saúde contratado. Ou seja, a discussão é sobre a aplicabilidade ou não das regras existentes no contrato do plano de saúde. E discussões de natureza contratual não avançam para o âmbito da ofensa aos direitos da personalidade e da honra do paciente.
Aliás, há situações em que é possível ocorrer dúvida jurídica razoável na interpretação de uma cláusula contratual, não podendo ser considerada ilegítima ou injusta, capaz de violar direitos da personalidade de qual uma das partes. A conduta da operadora do plano de saúde ao optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, seus demais deveres, como autorizar o procedimento cirúrgico, a hospitalização e a realização de exames, afasta a pretensão do paciente em ser indenizado por danos morais sofridos.
Dessa forma, não houve o agravamento da condição de dor, de abalo psicológico ou prejuízo a saúde debilitada do paciente. Por isso, não é cabível exigir da operadora do plano de saúde a indenização por danos morais.